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Létalité liée à la COVID-19: Quid du Maroc, la France et l’Italie au 6ème mois de la pandémie?

Après l’article publié le 11 septembre [1] où j’avais comparé l’évolution des cas confirmés de la Covid-19 entre le Maroc, la France et l’Italie. J’avais défini la COVID-19 et son historique [2] avec ces implications à l’échelle planétaire et son classement en tant que pandémie officiellement, le 11 mars 2020 par l’Organisation mondiale de la santé [3, 4]. J’avais également expliqué la méthodologie appliquée avec les sources des données [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Dans ce présent papier je me focaliserais sur la létalité. Malheureusement les données cliniques et thérapeutiques ne sont pas disponibles. Je ne pourrai donc pas donner d’explications concernant les décès (nombre total et taux de létalité (TL)).

J’avais montré dans le premier article [1] que les évolutions quotidiennes et mensuelles des nouveaux cas étaient différentes, chaque pays avait sa propre dynamique évolutive. J’avais estimé qu’en nous inspirons de ces deux pays, le nombre cumulé des nouveaux cas serait au Maroc le double actuel soit près de 162 003 et la dégression de la vague actuelle demandera 1 mois et demi à 2 mois.

La population au Maroc est respectivement 1,7 et 1,6 fois moins nombreuse qu’en France et en Italie. Donc je me focaliserais dans la comparaison sur les incidences et sur l’évolution mensuelle des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé et les capacités de prise en charge et de dépistage, varient entre le Maroc et ces deux pays mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2.

Avant de procéder à une analyse de la situation actuelle, nous devons prendre en considération que les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mise à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [11, 12] et le nombre de tests virologiques RT-PCR réalisés.

Le taux de létalité apparent, en anglais case facility rate (CFR) est le rapport entre le nombre de décès imputés à une maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci.

Il est facile à calculer. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. Certains pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement. C’est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il est suivi pendant toute la durée de l’épidémie et donne une indication de l’adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables.

En épidémiologie comparative, il serait plus judicieux encore de calculer ou plus tôt d’estimer le TL réel, ou infection facility rate (IFR).

Il s’agit du rapport entre le nombre de mort et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Malheureusement nous n’avons pas accès à ces données ! 

Résultats

  • Situation épidémiologique mondiale

Selon le décompte tenu par le site Worldometers [5] au niveau mondial au 01 septembre 2020 le nombre total des malades COVID-19 était de 25 805 914, l’incidence cumulée pour 100.000 habitants était de 331,1 et le TL apparent de 3,32%. Ce TL apparent n’a pas cessé de diminuer au niveau mondial, ainsi de 7,0% le 07 mai [6], il est passé à 5,14 % le 24 juin, à 4,78 % le 02 juillet puis à 3,59% le 13 août 2020 [5]. Mais si l’on regarde le détail par pays, on constate des différences énormes, passant de moins 1% à 18,5 % et plus. Pour autant, cela ne veut pas dire que le système de soins dans un pays est bien meilleur qu’un autre, ou que les ressortissants d’un pays sont plus résistants. Donc on ne peut pas facilement comparer entre les pays.

  • Situation épidémiologique au 01 septembre 2020

Au Maroc, le premier cas de la COVID-19 a été déclaré le 02 mars 2020 et le 1er décès le 11 mars 2020. A la date du 1 septembre, un total de 63 781 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 1 956 416 prélèvements. L’incidence cumulée étant de 172,46/100.000 habitants (avec une incidence quotidienne moyenne aux alentours de 342,1 ± 452,9 cas [1-1776]). Le pic de 1776 a été enregistré le 15 août. L’évolution a été caractérisée par 1184 (1,86%) décès et 48 922 (76,70%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 13 675 (21,44%) étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n’étaient pas bien respectées (Tableau 1).

En Italie, le premier cas a été déclaré le 28 janvier 2020 et le 1er décès le 21 février 2020. En France, les dates respectives étaient le 24 janvier et le 19 février. A noter qu’en France les décès survenus dans les EHPADs n’étaient pas comptabilisés au début. Pour le Maroc, les dates respectives étaient le 2 mars et le 11 mars 2020. Ce réel décalage temporel doit être pris en compte lors de la discussion de la comparaison.

Rapporté au total de la population le Maroc a réalisé 2,17 fois mois de tests PCR que la France et 2,72 fois moins qu’en Italie. Le Maroc a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 deux fois et demi (2,54) fois moins qu’en France (172,46 versus 438,00) et deux fois et demi (2,59) fois moins qu’en Italie (172,46 versus 446,99). Le Maroc a enregistré un TL cinq (5,75) fois moins qu’en France (1,86% versus 10,72%) et sept (7,27) fois moins qu’en Italie (1,86% versus 13,14%) (Tableau 1).

  • Evolution mensuelle des taux de létalité

Le 01 septembre, les TL au Maroc, en Italie et en France étaient respectivement 1,86%, 13,14% et 10,72%. Pendant les 6 mois, les évolutions mensuelles étaient très différentes. Au Maroc après une chute régulière du TL entre mars et juin, nous assistons à une hausse régulière avec doublement du TL en juillet puis en août (Figure 1).

Alors qu’en Italie le TL avait constamment augmenté entre mars et juin puis il a nettement diminué en juillet puis en août. En France, la progression des TL mensuels était plus soutenue passant de 2% pendant le mois de février à 6,8% pendant le mois de mars. Les mois d’avril et de mai ont enregistré des taux record respectivement de 26,9% et 19,96%. Puis le TL avait constamment et régulièrement baissé pour atteindre 0,4% en août.

  • ANALYSE 

La population marocaine est respectivement 1,7 et 1,6 fois moins nombreuse que la population en France et en Italie. Rapporté au total de la population le Maroc a effectué 2,17 fois moins de tests qu’en France et près de trois (2,72) fois moins qu’en Italie.

Au Maroc l’incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas est deux fois et demi moins importante qu’en France et qu’en Italie respectivement 172,46 versus 438,00 et 172,46 versus 446,99. Cela est fortement corrélé au nombre de tests rapportés au total de la population car le Maroc a effectué deux fois moins de tets qu’en France et qu’en Italie. Les incidences des taux de tests pour 100 000 habitants sont respectivement entre le Maroc et la France et entre le Maroc et l’Italie de 5290,0 versus 11485,8 et 5290,0 versus 14435,8.

Si nous faisons une projection avec les courbes Française et Italienne (figure 1) et si nous partons du postulat que nous avons atteint le sommet de la courbe nous avons entre 1 mois et demi à 2 mois pour atteindre un chiffre moyen de 50 à 40 nouveaux cas par jour.

Le 01 septembre 2020, le Maroc avait enregistré un TL cinq (5,75) fois moins qu’en France (1,86% versus 10,72%) et sept (7,27) fois moins qu’en Italie (1,86% versus 13,14%) (Tableau 1).

La comparaison des TL apparents entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [6] et essentiellement du nombre de tests virologiques réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés, et donc plus le TL apparent devrait baisser. Rapporté au total de la population le Maroc a réalisé 2,17 fois mois de tests PCR que la France et 2,72 fois moins qu’en Italie.

La « logique simple, intuitive » voudrait qu’avec l’augmentation de l’incidence des cas il y ait une baisse du TL apparent. Or au Maroc le TL apparent avait constamment diminué entre mars et juin paradoxalement à l’augmentation de l’incidence des nouveaux cas. Puis le TL avait augmenté en juillet et en août paradoxalement à la hausse de l’incidence des nouveaux cas. Donc l’explication devrait être qualitative.

En France, les TL mensuels sont en constante baisse depuis le mois d’avril. Ainsi le TL est passé de 26,9% en avril à uniquement 0,4% en août. Pendant la même période l’incidence des nouveaux cas était assez stable entre mai et juillet puis elle a augmenté de 4 fois (passant de 35,28 à 142,64) alors que le TL a été divisé par Pres de 4 fois (Ici on pourrait être d’accord avec les gens qui pensent que le virus est devenu moins virulent ou qu’il s’agit essentiellement de formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques.

En Italie le TL avait constamment augmenté entre mars et juin puis il a nettement diminué en juillet puis en août.Alors que Pendant la même période l’incidence des nouveaux cas avait augmenté passant de 11,51 en juillet à 35,86 à août.

La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l’âge, la santé globale du malade et la gravité de la maladie à l’admission.

Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l’évocation de la suspicion à la réalisation du test et finalement à l’obtention du résultat. C’est éventuellement l’explication du retard diagnostic.

Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts.

Il serait très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer le TL spécifique aux formes graves ou sévères ou dites critiques. L’OMS estime que La véritable mortalité du Covid-19 mettra du temps à être pleinement connue. Le TL en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays.

L’analyse de l’évolution temporelle des décès liés à la COVID-19 doit prendre également en considération que parfois il y a un décalage entre la déclaration des nouveaux cas et la notification des décès.

Ceux-ci surviennent plusieurs jours après. Donc certains malades décédés par exemple pendant le mois d’avril ont été déclarés pendant le mois de mars ! Cette règle ne s’applique pas aux cas hospitalisés immédiatement dans un état très grave voire agonisants.

 

Au Maroc, quelle explication doit-on donné à la baisse constante des TL apparents entre mars et juin ? S’agit-il de terrains pathologiques (âge, sexe et comorbidités) favorables ou de formes clinques plus bénignes, et moins problématiques avec le temps, d’une maitrise plus importante du traitement des formes graves, de l’efficacité du traitement intensif des formes bénignes et même asymptomatiques [13], d’une souche virale moins agressive ou d’autres facteurs qui seront objectivés par des études scientifiques sérieuses des cas marocains. En effet parmi les cas détectés, la proportion des asymptomatiques, stables depuis 3 semaines, représentait 7% des hospitalisés pendant la semaine du 16 au 22 mars, ce chiffre est passé à 71,6% lors de la semaine du 04 au 16 juin [6]. Les patients admis initialement dans un état sévère à critique ne représentaient le 24 mai que 2,84% [7] au 16 juin ils étaient 1% [6]. L’autre explication plausible de la baisse du TL entre mars et juin concerne l’âge moyen de tous les patients qui avait significativement chuté, du 16 mars au 04 mai, il était passé de 54,8 ans à 34,5 ans [6]. L’analyse des causes de décès liés à la COVID-19, avait révélé le 07 mai (bulletin N° 5) sur un total de 2521 cas que le TL était de 7,34% et que les facteurs les plus significatifs (p<0,005) étaient l’âge ≥ 65ans, le sexe masculin, l’obésité, l’hypertension artérielle et le diabète sucré [6].

Toutes ces hypothèses sont à revoir à la lumière de l’augmentation du TL apparent en juillet qui serait semble-t-il en rapport avec un retard de consultation (7 à 10 jours en moyenne) et de diagnostic et donc une hospitalisation en unités de soins trop tardive selon Pr Filali Marhoum [14].

Ces informations ont été détaillées lors du webinaire organisé le 11 août par la Société Marocaine des Sciences Médicales [15]. Pendant lequel Pr Hicham Afif Directeur du CHU de Casablanca a rapporté qu’un malade sur 5 arrive aux urgences du CHU presque agonisant. Pr Lahcen Barrou chef du service réanimation du CHU Casablanca a précisé que 23% des malades dans un état grave meurent à l’accueil des urgences.

D’autres intervenants ont signalé que les tests virologiques étaient réalisés essentiellement en milieu professionnel, dans les unités industrielles et chez les contacts et beaucoup moins et plus tardivement chez les malades [15].

Les chiffres que nous avons rapportés concernant l’âge moyen [6], la proportion des asymptomatiques, [8], les admis dans un état sévère à critique [8] et les causes de décès liés à la COVID-19 [6] n’ont pas été actualisés lors du Bulletin N°9 du 06 août [10].

 

Par ailleurs, on peut affirmer qu’il y a plusieurs épidémies au Maroc. Certaines régions sont plus affectées par le SRAS-CoV-2 que d’autres. Le 01 septembre 5 régions (Casablanca Settat ; Fès, Meknès ; Marrakech Safi ; Rabat Salé Kenitra ; Tanger Tétouan Hoceima) qui représentent 70,29% de la population totale ont totalisé 84,69% des cas.

Pourquoi en Italie, le TL apparent s’est aggravé entre mars et juin. Est-ce que les formes cliniques à l’admission étaient plus sévères, les terrains et comorbidité plus graves ou la souche virale plus agressive ? Il serait illogique de penser que les médecins italiens n’ont pas su bien traiter leurs malades graves. Et comment encore expliquer la baisse constatée en juillet et en août ? Est-ce que le virus est devenu moins virulent ? Là aussi, les études scientifiques des séries apporteront les réponses à ces questions.

Au lieu d’analyser le TL apparent il faudrait analyser le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Cela permettra de mettre en exergue la vraie gravité de la maladie et non pas l’aspect médiatique et l’aspect de la saturation du système national de santé du fait de l’afflux massif des malades.

  • Conclusion

La population au Maroc est 1,6 à 1,7 fois moins nombreuse qu’en France et en Italie. Rapporté au total de la population le Maroc a effectué deux fois et trois fois moins de tests qu’en France ou en Italie. Il a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 deux fois et demi moins qu’en France ou en Italie. Le taux de létalité est 5 fois moins élevé qu’en France et 7 fois moins qu’en Italie. Les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les trois pays soient différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive.

Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La COVID-19 et son virus le SARS-CoV-2 n’ont pas encore révélé tous leurs secrets.

Mots clés : COVID-19 ; incidence ; létalité ; Maroc ; France ; Italie

Saïd EL KETTANI

Cabinet de Médecine Interne. Settat, Maroc

said.elkettani@gmail.com

https://independent.academia.edu/SaidELKETTANI/Papers

https://www.researchgate.net/profile/Said_Kettani

Références

(1) Said El Kettani. Analyse de l’évolution de Covid-19 entre le Maroc, la France et l’Italie au 6ème mois de la pandémie. 11 Septembre 2020. https://saha.ma/zoom/evolution-de-covid-19-entre-le-maroc-la-france-et-litalie/

(2) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2.

(3) COVID-19 – Chronologie de l’action de l’OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline(dernier accès le 15 août 2020

(4) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg.  2020;76:71-6.

(5) Worldometers :https://www.worldometers.info/coronavirus/country/morocco/

(6) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc

(7) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc

(8) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°7 du 17/06/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc

(9) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°8 du 30/06/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc

(10) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc

(11) Ministère de la Santé. Plan national de veille et de riposte à l’infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020.

(12) Mise à jour de la définition de cas et du Protocole de prise en charge des cas de COVID-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038  /DELM/00 du 20/05/2020

(13) Ministre de la Santé. Prescription et dispensation de la Chloroquine er de l’Hydroxychloroquine. Circulaire N°022 : 23 mars 2020

(14) Pr. Marhoum: « La hausse des décès du covid-19 est liée au retard de consultation ». 10 août. https://www.h24info.ma/maroc/pr-marhoum-la-hausse-des-deces-du-covid-19-est-liee-au-retard-de-consultation/

(15) Covid-19: Au Maroc, la lenteur de la détection contribue à l’explosion des cas. https://medias24.com/covid-19-au-maroc-la-lenteur-de-la-detection-contribue-a-aggraver-la-situation-12374.html

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